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domenica 23 settembre 2012

Il nostro impegno per la Settimana per l’Allattamento Materno (SAM)

Care mamme, cari papà, cari genitori,

vi presentiamo con piacere il gruppo "Io lo Amo, Io lo Proteggo, Io lo Allatto" che testimonia il nostro forte impegno a favore dell’allattamento materno.

L’allattamento al seno offre una meravigliosa opportunità sia alla madre sia al suo “cucciolo”, ci siamo, dunque, poste l’obiettivo di rivolgerci a voi, in maniera semplice, diretta, per catturare la vostra attenzione e divulgare un messaggio di serenità. Sono oggi ancora troppe le donne che non allattano al seno il proprio bambino, ma è certo che l’appoggio familiare e i consigli degli operatori sanitari sono fondamentali per sostenere e mantenere questa opportunità. 
Si tratta di un’iniziativa decisamente originale quella proposta dall’Ostetrica Sara Notarantonio e da noi ampiamente apprezzata, voluta e realizzata: la creazione del gruppo “Io lo Amo. Io lo Proteggo. Io lo Allatto”. È risultata preziosa la professionalità e la collaborazione di 12 Ostetriche provenienti da ogni parte d’Italia, professionisti che hanno un peso determinante nel sostegno e nella promozione dell’allattamento al seno. Questa l'idea, che vogliamo lanciare in occasione della SAM - Settimana dell'Allattamento Materno (1-7 ottobre 2012): abbiamo scritto vari articoli che hanno per tema l'allattamento al seno, tema sempre più ricorrente, scottante e maggiormente discusso. 

Lo scopo di questo gruppo è duplice: 
  1. offrire alla mamma una consulenza competente, supportata da evidenze scientifiche e gratuita, un supporto telefonico e disponibilità di chat in modo da sostenervi, supportarvi e accompagnarvi in questo cammino, non sempre facile, fornendo voi informazioni appropriate affinché possiate prendere le decisioni migliori per la vostra famiglia; fornire indicazioni su come trovare l’ostetrica più vicina alla vostra zona. Internet è sicuramente molto utile, ma non può sostituire una consulenza fatta di persona o al telefono che tenga conto di una vostra esigenza specifica. 
  2. dare un feedback positivo e continuo alle mamme, questo gruppo rimarrà dunque aperto anche dopo la conclusione della Settimana dell'Allattamento Materno. 
Attraverso questo gruppo (ci trovate anche su “Twitter”), si vuole dare voce alla naturalità di un fenomeno fisiologico che la società ha progressivamente trasformato in un ”qualcosa di non buono”. Vogliamo favorire la riflessione e l’acquisizione di preziose informazioni sulla fisiologia dell’allattamento al seno e su come approcciarvi naturalmente a esso, senza che noi operatori sanitari sembriamo severi. Un aiuto concreto, dunque! 

Vogliamo concludere con una citazione de Honorè De Balzac, splendida sull'allattamento: “(…)Far figli è nulla, ma nutrirli significa essere madre ogni momento. Le carezze degli amanti non valgono quelle di due piccoli mani rosse che si sporgono docilmente come per aggrapparsi alla vita". 

Per la SAM - Settimana per l'Allattamento Materno vai sul nostro gruppo "Io lo Amo, Io lo Proteggo, Io lo Allatto" scrivici il tuo racconto sull'allattamento, parlaci della tua esperienza e posta una foto di te e del tuo piccino mentre è al seno :) Farà parte di un video! Diamo voce al latte di mamma!


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Ciò che è bene sapere sull’allattamento...

Ciò che è bene sapere sull’allattamento
  • Importanza del primo momento dopo la nascita
  • Importanza delle 24 ore di rooming-in (evitare la separazione mamma-bambino)
  • Come il neonato dimostra di aver fame, come attaccarlo correttamente al seno, le diverse posizioni per allattarlo, come si forma e si produce il latte.
  • I prematuri non sono neonati più piccoli, ma bambini con esigenze ben specifiche. Per il prematuro il latte materno è una medicina, l’allattamento terapia!

Cosa significa convivere con un neonato
  • Essere mamma, 24 ore su 24, è un impegno faticoso
  • La famiglia ed il bambino hanno bisogno di un periodo di adattamento
  • Si impara come tranquillizzare il bambino
  • Il neonato ha necessità di vicinanza, di contatto pelle contro pelle, corpo contro corpo
  • L’allattamento è importante anche durante la notte
  • Ci sono molte differenze tra neonato e neonato e tra le varie coppie mamma-bambino
  • Allattare è una pratica che deve essere appresa tanto dalla mamma quanto dal bambino!

Eliminare le pratiche dannose per l’allattamento al seno
  • Nessun limite di tempo né orario prefissato per le poppate 
  • Niente unguenti per i capezzoli; usare il latte di fine poppata se i capezzoli sono doloranti
  • Niente pasti al biberon o tettarelle o succhiotti
  • Niente alimenti di attesa (soluzione glucosata, tisane, acqua, camomille o aggiunte di acqua)
  • Non pesare i neonati prima e dopo i pasti
  • Eliminare l’uso di paracapezzoli


Ostetrica Maria Alagna (Trapani e Palermo)
Cell 3287304540
E-mail ostetrichesem@hotmail.it
Blog http://passioneostetrica.blogspot.it
Pagina Facebook https://www.facebook.com/pages/Ostetriche-Maria-e-Sonia/464962083519006
Sito web dueostetricheperamiche.jimdo.com/
Pubblicato sul gruppo "Io lo Amo, Io lo Proteggo, Io lo Amo"  al seguente indirizzo: https://www.facebook.com/groups/442752852435242/ 

Fonti:
A. Giustardi – La promozione dell’allattamento al seno – EDITEAM
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Banche del Latte Umano Donato

Le donne che hanno molto latte possono compiere un grande gesto d’amore diventando donatrici. Il latte donato serve per i neonati con gravi problemi di salute, dovuti per esempio alla nascita gravemente pretermine, le cui mamme non possono per qualche ragione nutrirli al seno.
Oggi esiste un ampio consenso sul fatto che il latte materno fresco costituisca, così come per il neonato a termine, l’alimento di prima scelta anche per il neonato pretermine. Tuttavia, in particolare per i neonati pretermine ricoverati nelle Terapie Intensive Neonatali, questo può non essere disponibile, soprattutto nei primi giorni dopo la nascita. In queste situazioni l’alternativa più valida è rappresentata dal latte di donna raccolto da madri donatrici. Poiché questo alimento deve presentare le massime garanzie di igiene e sicurezza, in Italia come in molti altri paesi, sono sorte le cosiddette Banche del Latte Umano Donato.

Che cos’è una banca del latte materno
La banca del latte umano donato (BLUD) è un servizio che raccoglie, da mamme donatrici, il latte materno spremuto (LMS) per altri neonati, la cui attività è finalizzata a selezionare, raccogliere, controllare, trattare, conservare e distribuire il latte umano da utilizzare per specifiche necessità mediche. Le procedure operative delle Banche sono definite da specifiche Linee Guida che in Italia sono state elaborate dal gruppo di lavoro della Società Italiana di Neonatologia (SIN). Per far si che il latte sia il più sicuro possibile “alla fonte” bisogna raccoglierlo solo da donatrici sane ed affidabili.

Chi può donare
La selezione delle donatrici deve prendere in considerazione: 

  • lo stile di vita: l’abitudine al fumo, l’assunzione di droghe, l’impiego eccessivo di alimenti che contengono xantine (caffè, thé, coca-cola, cacao) e di alcoolici (30-40 ml di superalcolici, 100 ml  bicchiere di vino, 200 ml di birra); 
  • l’eventuale assunzione di farmaci o sostanze farmacologicamente attive; 
  • l’eventuale presenza di malattie infettive e l’esito di alcuni test sierologici materni. A questo proposito si ricorda che la maggior parte degli agenti infettivi sia virali che batterici passano nel latte umano, ma nella quasi totalità possono essere inattivati dalla pastorizzazione con il metodo di Holder. Per questi motivi, i test sierologici, che si ritiene indispensabile eseguire in occasione della prima donazione di latte, sono quelli per i virus dell’epatite B e C, per i quali non esistono attualmente dati sicuri sull’inattivazione da parte della pastorizzazione Holder. La positività del test sierologico materno per CMV non controindica invece la donazione, in quanto il virus risulta inattivato dalla pastorizzazione. Vengono inoltre effettuati accertamenti bioumorali di screening: emocromo, glicemia, urea, creatinina, transaminasi, ferro, ferritina. È necessario comunque escludere malattie acute in atto e valutare l'eventuale insorgenza di mastite; 
  • trasfusioni di sangue e/o emoderivati, agopuntura, piercing, tatuaggi (con aghi non monouso, in assenza di controllo medico) eseguiti negli ultimi 12 mesi. 
Tutto il latte che giunge alle Banche del Latte deve essere pastorizzato. Il metodo consigliato è quello Holder che prevede il trattamento termico del latte a 62,5°C per 30 minuti e che consente di ottenere un buon compromesso tra sicurezza microbiologica e qualità nutrizionali e biologiche del latte. Infatti con il metodo Holder rimangono invariati alcuni importanti fattori nutrizionali (oligosaccaridi, lattosio, acidi grassi, gangliosidi) altri fattori biologici quali le amilasi e le vitamine A,D,E. Dopo la pastorizzazione, il latte deve essere scartato in caso di crescita batterica di qualunque tipo.

Chi non può donare 
  • le donne che fanno uso di droghe, alcol o sigarette; 
  • le donne che assumono farmaci controindicati in allattamento; 
  • le donne che seguono diete sbilanciate; 
  • le donne positive per epatite B, epatite C, HIV positive; 
  • le donne sottoposte di recente a emotrasfusione di sangue. 
Per quanto tempo una mamma può donare il proprio latte?
Il periodo di donazione è al massimo fino a 3 mesi dopo il parto.

Ogni quanto tempo si deve portare il latte alla Banca?
Si raccomanda di consegnare il latte entro una settimana dalla raccolta. In questo modo si può eseguire una consegna alla settimana.

Come si trasporta il latte da casa alla neonatologia?
Il trasporto del latte deve avvenire nel rispetto della “catena a freddo”,in modo che questo giunga ancora congelato in reparto o alla Banca del Latte; a tal fine possono essere utilizzati congelatori da trasporto, borse termiche con ghiaccio secco o pacchetti refrigeranti. Ogni campione di latte deve essere fornito di etichetta con nome della donatrice, data ed ora di raccolta, oltre al numero progressivo della donatrice stessa.

Che precauzioni deve avere la mamma donatrice?
La donatrice avrà cura di segnalare tempestivamente l’eventuale insorgenza di malattie infettive acute, mastite, micosi del capezzolo e dell’areola, infezioni da herpes simplex o varicella o l’assunzione di farmaci. In queste evenienze, il medico rivaluterà l’idoneità alla donazione.

Hazard Analysis Critical Control Point (HACCP)
Tutte le fasi in cui è articolata l’attività di raccolta, conservazione e trasporto del latte materno per il proprio figlio, cosi come quelle delle Banche del Latte Umano devono essere conformi ai principi dell’HACCP. Questa sigla definisce un sistema di gestione del controllo dei rischi in campo igienico-sanitario, fondato sull’identificazione e sulla sorveglianza dei punti chiave idonei a garantire uno standard di qualità in campo alimentare.

Le banche del latte umano sono attive in molte strutture ospedaliere italiane. L’elenco puoi trovarlo nel sito dell’Associazione Italiana delle Banche del Latte Umano Donato (AIBLUD): www.aiblud.org

Ostetrica Maria Alagna (Trapani e Palermo)
Cell 3287304540
E-mail ostetrichesem@hotmail.it
Sito web dueostetricheperamiche.jimdo.com/
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Gruppo "Io lo Amo, Io lo Proteggo, Io lo Allatto" https://www.facebook.com/groups/442752852435242/

Fonti:

- Il grande libro italiano del bambino Di Laura De Laurentiis;
- E. Bettino, P. Tonetto, C. Fabris Cattedra di Neonatologia – Dipartimento di Scienze Pediatriche e dell’adolescenza dell’Università di Torino
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venerdì 31 agosto 2012

Vagina: organo del corpo meno conosciuto

terapiafloreale.blogspot.com
Nei secoli i tabù culturali e le scarse conoscenze scientifiche hanno relegato la vagina a un ruolo marginale, ignorandone la sua centralità, non solo perché regione chiave che consente per la sua elasticità a distendersi e a consentire al momento del parto il passaggio del neonato, ma anche della sfera emozionale e della sessualità femminile. Dobbiamo aspettare il XX secolo perché qualcuno, perlomeno in Occidente, si sogni di descriverci i muscoli vaginali. Da quel che ci risulta nell'occidente cristiano, l'esistenza dei muscoli vaginali fu registrata soltanto dal 1900; ne abbiamo trovato traccia in qualche scritto pornografico e nell'autobiografia di una prostituta (Nel Kimball "Memorie di una maîtresse americana" trad. B. Fonzi, ed. Adelphi). Solo negli anni '30 il dottor Kegel, iniziò a studiare scientificamente l'argomento. Recentemente altre due ricercatrici se ne sono occupate: la danese Helle Gotved e l'israeliana Reouma Choen. E’ incredibile che in tante pagine di letteratura pornografica e medica l'esistenza di questa muscolatura non sia stata menzionata. In effetti, l'attività sessuale è sempre stata raccontata come se si osservasse in lontananza. La vagina rivendica attualmente, con forza, il riconoscimento del suo ruolo di entità anatomo-funzionale “chiave” e di protagonista del benessere psico-fisico e sessuale della donna, in tutte le fasi della sua vita. 
Scopo del mio articolo, è fornire in tale campo uno strumento di conoscenza per poter cambiare l’approccio nei confronti di questa parte del nostro corpo, in modo che non se ne parli solo quando diventa un problema!
Che cos’è la vagina? 
“La vagina da quando è nata l'umanità è apparsa sulla Terra come un mistero insondabile, che turba ed attrae (...) (Oliviero Toscani). 
Luogo, origine e fonte da cui nasce tutta la vita umana. La vagina è il luogo in cui viene creato il genere umano; sede del piacere sessuale femminile, simbolo di erotismo e di eccitazione. La salute, la vita sessuale, la vita affettiva, sociale ed emozionale sono strettamente legate alla salute della vagina giacché essa è anche sede delle sensazioni e delle emozioni più profonde. E’ la sede dell’inconscio e dell’istinto. Solo recentemente, la precisa conoscenza della sua anatomia e della sua fisiologia, ha permesso il diffondersi di una maggiore attenzione, sia teorica sia pratica, sulle problematiche a essa connesse. Tale sensibilizzazione ha sempre più avvicinato il mondo sanitario, ma soprattutto l’universo femminile, ai concetti di prevenzione, cura e di riabilitazione. Imprescindibile è la conoscenza e la percezione della vagina, la consapevolezza dell’importanza della sua integrità e degli esiti dopo il parto. In tale ottica è dunque fondamentale consolidare le nozioni basilari di anatomia e fisiologia della vagina per una corretta comprensione delle modifiche che avvengono dopo l’evento parto al fine di una corretta gestione delle problematiche a essa correlata. 
La vagina: cenni di anatomia 
antoniocolicchia.it
La vagina, un canale costituito da un tessuto muscolo-membranoso che si estende dalla cervice uterina (porzione anatomica più profonda) alla vulva, (porzione anatomica superficiale) è l’organo dell’accoppiamento. Questo condotto dotato di compliance, cioè distensibilità è costituito da: 
  •  una faccia anteriore, in rapporto con la sovrastante uretra e quindi con la vescica; 
  • una faccia posteriore, in rapporto con la cavità peritoneale, con il retto, infine col perineo che ricopre il Douglas; 
  • due margini, destro e sinistro, che sono in rapporto con le formazioni muscolo-aponeurotiche che costituiscono il diaframma urogenitale e col muscolo elevatore dell’ano; 
  • una volta o cupola vaginale che rappresenta la zona d'inserzione del canale vaginale intorno al collo dell’utero. 
La vagina è costituita da una parete vaginale anteriore, una parete vaginale posteriore, due pareti laterali che danno a questa porzione una forma cilindrica e si mettono in continuità con il collo dell’utero dando luogo ai fornici vaginali di differente profondità. Essi sono quattro: due laterali anteriori e due laterali posteriori. I laterali posteriori sono i più profondi e ciò determina la lunghezza della parete vaginale posteriore che è circa 12 cm. La parete anteriore è invece di circa 10 cm. La vagina si può definire come una cavità: cavità che diventa tale quando avviene il rapporto sessuale (copulazione) altrimenti le pareti anteriori e posteriori tendono a collabire tra di loro. La conformazione della vagina dipende dal numero di parti naturali che la donna ha avuto. La vagina sostiene l'uretra, la vescica, utero e retto. Lungo la sua sezione trasversale è costituita da quattro strati: 
  • lo strato epiteliale pluristratificato di tipo Malpighiano: prima linea di difesa contro le infezioni; 
  • il subepithelium: strato di collagene denso, che fornisce un elevato grado d'integrità meccanica passiva alla vagina; 
  • la tonaca muscolare vaginale: immediatamente sotto la subepithelium vaginale, costituita da due strati di fibre muscolari lisce disposti a formare uno strato esterno longitudinale e uno interno circolare, fornisce un supporto attivo alla vagina; 
  • tonaca avventizia: strato di tessuto connettivo lasso condiviso con la vescica anteriormente e il retto posteriormente, che garantisce il supporto strutturale all’espansione vaginale durante il coito e nella fase espulsiva del travaglio di parto. 
Mentre è chiaro che ognuno di questi strati subisce probabilmente un rimodellamento permettendo così il passaggio del feto al momento del parto. 
Vagina e collagene 
Elemento fondamentale è il connettivo, proteina fibrosa che fornisce resistenza tensile ai tessuti. Esso svolge funzioni di sostegno e di protezione contribuendo alla difesa dell’organismo contro urti e traumi esterni. Le cellule del connettivo, fibroblasti, linfociti, macrofagi, mastociti e adipociti sono disperse in una più o meno abbondante sostanza intercellulare o Matrice Extracellulare (MEC). La MEC è composta da fibrille di natura proteica immerse in una soluzione acquosa ricca di proteine, glicoproteine e proteoglicani. La componente più significativa in termini strutturali e funzionali è però rappresentata dal collagene. Nella parete vaginale sono prevalenti le fibre di collagene di tipo I, III e V, appartenenti alla classe dei collageni fibrillari. Tra questi le fibre di collagene di tipo I sono quelle aventi il diametro maggiore, offrono grande resistenza alla tensione e sono pertanto prevalenti in tessuti quali i legamenti, i tendini e la cute. Il collagene di tipo III è formato da fibre di minori dimensioni e di minor forza tensile ed è predominante nei tessuti che richiedono una maggior elasticità e distensibilità. Il collagene di tipo V è organizzato in fibre di dimensioni ancora minori cui corrisponde una ridotta forza tensile e una maggiore elasticità ed è il tipo di collagene meno rappresentato nei tessuti del connettivo pelvico. Nella cute, come nel tessuto perineale, il mantenimento del corretto rapporto tra concentrazione di collagene di tipo I e collagene di tipo III assicura una normale funzione tissutale. L'epitelio vaginale varia nel corso della vita in rapporto con le modificazioni ormonali. Alla nascita viene mantenuto il quadro istologico delle ultime settimane della vita intrauterina: l'epitelio pavimentoso è alto per la spiccata maturazione cellulare e le pliche sono molto evidenti. Durante l'infanzia l'epitelio è sottile e presenta pochi strati intermedi. Con l'età fertile aumenta il numero degli strati epiteliali raggiungendo lo spessore di 300-500 micron, le cellule mostrano una maturazione completa con evidente picnosi nucleare negli strati superficiali e accumulo di glicogeno. 
Durante la gravidanza, la mucosa vaginale presenta un ottimo grado di trofismo; il connettivo appare imbibito, con trama collagene lassa e diffuso infiltrato prevalentemente linfocitario. 
Con la menopausa la riduzione della superficie vaginale porta a un suo stiramento in senso longitudinale, scompaiono le caratteristiche pliche e si evidenzia rarefazione delle fibre elastiche. Un’alterazione del contenuto delle fibrille di collagene, o nell’attività degli enzimi che degradano il collagene, è correlata invece a un’aumentata incidenza di patologia del pavimento pelvico. Ed è in menopausa che si evidenziano maggiormente i danni a carico del pavimento pelvico per il sommarsi di più fattori: 
  • modificato clima ormonale, caratterizzato da ipoestrogenismo con conseguenti modifiche della matrice extracellulare del connettivo; 
  • evoluzione cronica dei danni da gravidanza e parto; 
  • coesistenza di patologie sistemiche con stipsi, bronchite cronica, che interferiscono sulla pressione intraddominale; 
  • modifiche del peso corporeo. 
In condizioni di carenza estrogenica, come in menopausa, si assiste a una modificazione significativa del connettivo con variazione soprattutto del collagene vaginale e periuretrale e frequentemente a manifestazioni distrofiche e atrofiche di numerosi distretti: particolarmente evidenti a carico di cute e mucose e nel distretto genito-urinario ricchi di recettori estrogenici. In particolare il collagene di tipo I è sostituito da collagene di tipo III, con ridotte capacità elastiche. L’epitelio vulvo-vaginale, non più supportato da un adeguato assetto ormonale, perde gran parte della sua componente in collagene, adipe e GAGs (glicosaminoglicani) e con questi la capacità di trattenere acqua, e dunque contenere l’idratazione. Si riduce la quota di fibre elastiche e si infittisce la rete di capillari superficiali, con conseguente facile sanguinamento anche per traumi di lieve entità. Sulla vulva e la vagina, a seguito di una riduzione dello spessore dei tessuti e delle sue fibre elastiche, si assiste a un avvizzimento delle grandi labbra, a un assottigliamento e a una maggiore fragilità delle piccole labbra. Collateralmente, il ridotto funzionamento delle ghiandole accessorie può portare anche a una caduta dei peli pubici. Ne conseguono i seguenti disturbi: 
  • prurito; 
  • bruciore; 
  • difficoltà di penetrazione durante il rapporto sessuale;
  •  disestesia (variazione della sensibilità).
La vagina: più di una funzione 
Ecco come la ricercatrice Helle Gotved descrive questi muscoli: "La muscolatura del fondo delle pelvi ha più di uno scopo. I muscoli devono cooperare nel sostenere gli organi interni e hanno una funzione importante durante il coito”. 
La vagina assolve tre funzioni: 
  • è il canale attraverso cui fluisce il sangue mestruale; 
  • è il canale che consente il passaggio del feto durante il parto; 
  • al suo interno sono presenti diverse terminazioni nervose che consentono di ricevere piacere durante il rapporto sessuale. 
La vagina, oltre ad assolvere queste funzioni, prettamente organiche, è sede delle principali funzioni neurovegetative, di istinti legati alla sopravvivenza quali la sessualità, la riproduzione, è anche il luogo delle sensazioni ed emozioni più profonde della donna, quali le paure e le angosce, il coraggio, la forza, il piacere intenso. E’ il luogo dell’identità e dell’integrità della donna. E’ considerato la sede dell’inconscio, luogo di memorie antiche e di condizionamenti. E’ l’organo dell’orgasmo e stimola la produzione ormonale (ossitocina, endorfine, adrenalina). La vagina, dunque, ha un ruolo attivo nella vita di ogni donna, riflettendone gli umori, le paure, la serenità, la felicità, la tristezza. Insomma oltre ad assolvere importanti funzioni “fisiche”, si può dire che è anche un rivelatore delle emozioni di ogni donna, una seconda faccia sulla quale non si possono indossare maschere e che riflette ciò che di più intimo la persona abbia dentro. 
Il problema è che molte donne non conoscono questi muscoli. I muscoli del fondo della pelvi non sono guardati come una parte normale dell'apparato di movimento. Il loro allenamento non fa parte dell'insegnamento della ginnastica. Eppure tutte le donne li usano senza farci caso. Per la minzione bisogna ad esempio rilassare il muscolo pubococcigeo, per trattenere l'urina contraiamo lo stesso muscolo (questo vale sia per gli uomini sia per le donne). Il primo passo per individuare questo gruppo di muscoli è notare cosa si fa quando si blocca il flusso dell'urina. Ugualmente si muovono in modo involontario questi muscoli (almeno un poco) durante l'orgasmo. Infatti, il climax è accompagnato da contrazioni interne in tutta la vagina che avvengono in modo diverso se l'orgasmo è sia vaginale o clitorideo. Se questi movimenti non sono sentiti, è perché non abbiamo la cultura dell'osservazione di noi stessi. Non se ne parla fino alla preparazione al parto, cioè un po' tardi. Invece bisognerebbe che se ne parlasse nei corsi di educazione sessuale e preparazione alla vita coniugale. 
E’ facilmente sostenibile e intuibile l’importanza di una muscolatura perineale normotonica e normocontrattile ai fini di una buona sensibilità vaginale e di un'ottimale sensazione orgasmica e molto dipende dallo stato della muscolatura pelvica.   

 Fonti
  • Ginecologia e Ostetricia – Pescetto, De Cecco, Pecorari, Ragni – SEU;
  • Il pavimento pelvico – dalla diagnosi alla riabilitazione – N. Colacurci, M. Torella, M. Vicario – Idelson Gnocchi;
  • Ginecologia ed ostetricia – Di Livio Zanoio, Eliana Barcellona, Gabrio Zacchè – Elsevier Srl, 2007.

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giovedì 30 agosto 2012

Gravidanza indesiderata : interruzione volontaria di gravidanza

ulss.tv.it
Interrompere una gravidanza è una scelta difficile e dolorosa che molte donne compiono per i motivi più diversi. La decisione finale frequentemente non rappresenta il reale desiderio della donna, di conseguenza molte donne vivono l’aborto come una perdita che comporta dolore. Rispettare la loro scelta è fondamentale, indipendentemente da quello che noi avremmo fatto al loro posto.
Nel 1978 è stata approvata in Italia la Legge 194 "Norme per la tutela della maternità e sull'interruzione volontaria di gravidanza" che regola le modalità del ricorso all'aborto volontario. Grazie a essa qualsiasi donna, per motivi di salute, economici, sociali o familiari, può richiedere l'interruzione volontaria di gravidanza (IVG) entro i primi 90 giorni di gestazione partendo dal primo giorno dell'ultima mestruazione. L'intervento può essere effettuato presso le strutture pubbliche del Sistema Sanitario Nazionale e le strutture private convenzionate e autorizzate dalle regioni. L’aborto clandestino, cioè fatto di nascosto, è pericoloso ed è contro la legge.
L'articolo 1 di questa legge stabilisce che "lo Stato garantisce il diritto alla procreazione cosciente e responsabile, riconosce il valore sociale della maternità e tutela la vita umana dal suo inizio. L'interruzione volontaria della gravidanza, di cui alla presente legge, non è mezzo per il controllo delle nascite. Lo Stato, le regioni e gli enti locali, nell'ambito delle proprie funzioni e competenze, promuovono e sviluppano i servizi socio-sanitari, nonché altre iniziative necessarie per evitare che l'aborto sia usato ai fini della limitazione delle nascite". L'obiettivo è quello di prevenire il ricorso all'IVG, obiettivo che coinvolge ginecologi, ostetrici, psicologi, assistenti sociali, tramite un colloquio informativo, un supporto psicosociale e una consulenza per la procreazione responsabile post IVG.
Ruolo dell'ostetrica/o nella gravidanza indesiderata
L'ostetrica/o per quanto di sua competenza e per quanto previsto dall'articolo 2 della legge 22 maggio 1978, n.194, assiste la donna:
a) informandola sui diritti che le spettano in base alla legislazione statale e regionale, e sui servizi sociali, sanitari e assistenziali offerte dalle strutture che operano sul territorio;
b) informandola sulle modalità idonee a ottenere il rispetto delle norme della legislazione sul lavoro a tutela della gestante;
c) attuando direttamente o proponendo all'ente locale competente o alle strutture sociali operanti nel territorio speciali interventi, quando la gravidanza o la maternità creino problemi per risolvere i quali risultino inadeguati i normali interventi di cui alla lettera a);
d) contribuendo a far superare le cause che potrebbero indurre la donna all’interruzione della gravidanza. 

Tre linee guida (Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, RCOG; Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé, ANAES; National Abortion Federation, NAF) e un documento dell'Organizzazione Mondiale della Sanità (WHO) prendono in esame l'assistenza alla donna che richiede l'interruzione volontaria di gravidanza, in particolare:
  • va fornita alla donna una consultazione clinica per IVG entro 5 giorni dalla richiesta (al massimo entro 2 settimane - RCOG), mentre l'intervento dovrebbe avvenire entro 2 settimane (al massimo tre - RCOG);
  • la donna va informata in maniera chiara, utilizzando anche materiale scritto, su: tipo di intervento (medico/chirurgico, anestesia locale/generale), effetti collaterali immediati (dolore, sanguinamento), possibili complicanze, follow up; 
  • va effettuata una consulenza contraccettiva per verificare un eventuale uso scorretto del metodo adottato e valutare il cambio o l'inizio di un metodo; 
  • la valutazione pre-aborto richiede la determinazione del gruppo sanguigno, solo se appropriati possono essere proposti emocromo (se la donna proviene da aree endemiche per emoglobinopatie), Pap test (secondo screening), screening per le malattie sessualmente trasmesse; 
  • l'epoca gestazionale va stabilita in base al colloquio con la donna e all'esame clinico, l'esame ecografico non è un prerequisito essenziale per l'IVG, ma può essere necessario in caso di dubbi su epoca gestazionale o sede della gravidanza, perciò il servizio deve avere disponibilità e accesso all'esecuzione dell'esame; 
  • le IVG devono essere effettuate in day hospital, salvo eccezioni; 
  • le pazienti dovrebbero poter scegliere se effettuare l'interruzione con metodica medica o chirurgica e il tipo di anestesia.
Modalità e tempi di svolgimento dell'IVG - A chi rivolgersi?
Quando la donna sceglie di interrompere la gravidanza si rivolge alla struttura socio-sanitaria a ciò abilitata dalla regione (consultorio familiare) o ad un medico di sua fiducia, ai sensi dell’art. 4 della Legge 194/1978, per accedere alla IVG entro i primi 90 giorni (...) quando accusi “circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la sua salute fisica e psichica, in relazione o al suo stato di salute o alle sue condizioni economiche o sociali o familiari o alle circostanze in cui è avvenuto il concepimento, o a previsioni di anomalie o malformazione del concepito”. La donna può accedere alla IVG anche oltre i primi 90 giorni quando in applicazione dell’art. 6 della stessa legge si verifichi che:
  • la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la vita della donna
  • quando siano accertati processi patologici, tra quelli relativi a rilevanti anomalie o malformazioni del nascituro, che determinino un grave pericolo per la salute fisica o psichica della donna.
Quando il medico del consultorio o della struttura socio-sanitaria, o il medico di fiducia, riscontra l'esistenza di condizioni tali da rendere urgente l'intervento, rilascia immediatamente alla donna un certificato attestante l'urgenza con l'invito a riflettere per un periodo non inferiore a sette giorni. Trascorso tale periodo la donna con tale certificato può presentarsi ad una delle sedi autorizzate a praticare l'interruzione della gravidanza (Art.5 della legge 194/78). Si rilascia un certificato anche in caso di interruzione di gravidanza oltre i 90 giorni, secondo le modalità previste dalla legge.
Se la donna è di età inferiore ai diciotto anni
L'articolo 9 stabilisce che se la donna è di età inferiore ai diciotto anni, per l’interruzione della gravidanza è richiesto l'assenso di chi esercita sulla donna stessa la potestà o la tutela. Tuttavia, nei primi novanta giorni, in mancanza di queste persone esercenti la potestà o la tutela, oppure in presenza di persone che rifiutino il loro assenso o non sono d'accordo tra di loro, è prevista l’autorizzazione del giudice tutelare, sulla base di una relazione fatta dal ginecologo di un consultorio o di una struttura socio-sanitaria, o dal medico di fiducia. Il giudice tutelare, entro cinque giorni, sentita la donna e tenuto conto della sua volontà, delle ragioni che adduce e della relazione trasmessagli, può autorizzare la donna a decidere l’interruzione della gravidanza. Qualora il medico accerti l’urgenza dell’intervento a causa di un grave pericolo per la salute della minore, indipendentemente dall'assenso di chi esercita la potestà e senza adire il giudice tutelare, certifica l’esistenza delle condizioni che giustificano l’interruzione della gravidanza. Tale certificazione costituisce titolo per ottenere in via d’urgenza l’intervento. Ai fini dell’interruzione della gravidanza dopo i primi novanta giorni, si applicano anche alla minore di diciotto anni le procedure di cui all'articolo 7, indipendentemente dall’assenso di chi esercita la potestà o la tutela. Anche la donna immigrata può usufruire gratuitamente delle prestazioni connesse all'interruzione della gravidanza.
Come si svolge l'intervento?
Viene effettuata una profilassi antibiotica universale al momento dell'intervento. Successivamente verranno somministrati i farmaci che favoriscono la dilatazione cervicale. Per quanto riguarda il tipo di anestesia impiegata, permane elevato (84.8%) il ricorso all'anestesia generale per espletare l’intervento. Tuttavia si ritiene che l'isterosuzione in anestesia locale sia gravata da minori complicanze rispetto alla procedura in anestesia generale. Nel 2003 l’OMS ha emanato delle linee guida “Safe Abortion: Technical and Policy Guidance for Health Systems” che confermano la raccomandazione sull’impiego dell’anestesia locale, piuttosto che la generale, per maggiore tutela della salute della donna e per minori costi.
Quanto dura la degenza in ospedale? E quali le complicanze?
La durata della degenza è risultata essere inferiore alle 24 ore e in alcuni casi la donna è rimasta ricoverata per una sola notte. La complicanza più frequente risulta essere l’emorragia.
Dopo la IVG, come assistere la donna?
La continuità della cura rappresenta un elemento importante nell'assistenza della donna che affronta una interruzione volontaria di gravidanza. In particolare sarebbero opportuni degli interventi educazionali sulla prevenzione delle gravidanze indesiderate e l'investimento di risorse per l'assistenza tempestiva e appropriata in caso di complicanze dopo l'aborto; offrire supporto emotivo, risposte chiare e comprensibili, suggerire l'adozione precoce di forme di contraccezione efficaci dopo l'IVG. Conviene intervenire prima del ritorno alla fertilità, che normalmente avviene entro 2-3 settimane dall'intervento. La contraccezione ormonale dal giorno successivo all'intervento o la precoce applicazione dello IUD sono considerate efficaci e sicure. Lo IUD è controindicato in caso di: 
- infezione accertata o sospetta (fino a risoluzione o esclusione)
- perforazione uterina
- lacerazioni cervicali
- anemia severa
- aborto nel secondo trimestre
- aborto medico (inserzione rimandata a 4 settimane o non appena vi sia evidenza di aborto completo).
In questi casi tra i metodi contraccettivi può essere utilizzato un metodo temporaneo (condom, spermicidi), i metodi naturali, invece, non sono affidabili per i primi 3 mesi.
L'ostetrica/o e l'obiezione di coscienza
L'ostetrica/o, in qualità di professionista sanitario, ai sensi dell'articolo 9 della legge 194/1978 non è tenuta a prendere parte alle procedure di cui agli articoli 5 e 7 della stessa (modalità e tempi per la realizzazione della IVG) e agli interventi per IVG quando sollevi obiezione di coscienza, con preventiva dichiarazione. L'obiezione di coscienza esonera l'ostetrica/o dal compimento delle procedure e delle attività dirette a determinare la IVG, quali ricovero, somministrazione di farmaci, partecipazione alle procedure chirurgiche all'interno dell'équipe, ma non l'esonera dall'assistenza antecedente e conseguente all'intervento. Tuttavia gli enti ospedalieri e le case di cura autorizzate sono tenuti ad assicurare l'espletamento delle procedure previste dall'articolo 7 e l'effettuazione degli interventi di interruzione della gravidanza richiesti secondo le modalità previste dagli articoli 5,7 e 8. L’obiezione di coscienza non può essere invocata dal personale sanitario, ed esercente le attività ausiliarie quando, data la particolarità delle circostanze, il loro personale intervento è indispensabile per salvare la vita della donna in imminente pericolo.

Non prendere mai questa decisione da sola: se stai affrontando una gravidanza indesiderata cerca subito l’aiuto di un esperto. La tua ostetrica, il tuo ginecologo o un medico del consultorio potranno fornirti la consulenza e l’assistenza medica e psicologica di cui hai bisogno in modo da valutare attentamente la decisione e con la giusta consapevolezza.
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Le Fonti
http://www.who.int/reproductive-health/publications/safe_abortion/safe_abortion.pdf
La disciplina ostetrica di Miriam Guana et al

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venerdì 24 agosto 2012

Forma, struttura e sviluppo delle mammelle

Anatomia della mammella 
La mammella umana è un organo pari (due) e simmetrico, posto nella regione anteriore del torace, ai lati della linea mediana, localizzate tra il terzo e il sesto spazio intercostale. L'organo è costituito in parte da tessuto cutaneo, in parte da strutture ghiandolari: nel complesso queste componenti costituiscono la ghiandola mammaria 


La mammella femminile 


















La mammella femminile può essere idealmente suddivisa in quattro quadranti, costituiti da due linee perpendicolari che si intersecano presso il capezzolo. Più nel dettaglio, il tessuto mammellare è composto da: 
  • una componente ghiandolare, (15-20 lobi, ognuno dei quali ha uno sbocco verso il capezzolo attraverso un dotto galattoforo); 
  • una componente di tessuto adiposo, in cui sono concretamente inserite ed immerse le strutture ghiandolari; 
  • una componente fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici ghiandolari. 
Il tessuto ghiandolare mammario è di origine ectodermica mentre la componente connettivale è di origine mesodermica. Il bottone mammario primitivo deriva dalla porzione craniale della cresta lattea, un ispessimento dell’ectoderma già presente nell'embrione di 6 settimane, che si estende dalle ascelle all’inguine. I residui e le creste mammarie che persistono solo nella sede delle future mammelle, formano le gemme primarie nel corso della quinta settimana che si accrescono nel derma sottostante. Nel corso della decima settimana, la gemma primaria comincia a ramificarsi e per la dodicesima settimana si sono formate diverse gemme secondarie. Dopo il quarto mese di vita endo uterina, una ventina di digitazioni ghiandolari si spingono in profondità costituendo, una volta canalizzatesi negli ultimi due mesi di gestazione, i dotti lobari principali. Poco dopo la nascita, la proliferazione del mesoderma dà origine ad un piccolo capezzolo rilevato. La componente ghiandolare è formata da una ghiandola alveolare composta, formata da 15-20 lobi morfologicamente indipendenti. Ogni lobo, a sua volta, è suddiviso in numerosi lobuli e ciascun lobulo consta di numerosi alveoli o acini. Ogni lobulo fa capo ad un dotto escretore lobulare; i dotti lobulari confluiscono nei dotti interlobulari; ogni lobo ghiandolare è provvisto di un unico dotto galattoforo nel quale confluiscono tutti i dotti interlobulari di quel determinato lobo. I dotti galattofori a loro volta confluiscono nei seni lattiferi, situati subito al di sotto del capezzolo e costituiti da una porzione dilatata del dotto galattoforo. I dotti si diramano sino al capezzolo, situato al centro di una zona cutanea di colore scuro, l'areola; essa è costituita da piccole sporgenze, generate dalla presenza sottostante di ghiandole sebacee. Sia il capezzolo che l'areola sono dotati di fibre muscolari lisce che ne permettono la contrazione. La contrazione genera l'erezione del capezzolo ed il corrugamento dell'areola. Ciò permette, nel periodo dell'allattamento, un agevole deflusso del latte. Prima dello sbocco in superficie vi è la confluenza di alcuni dotti escretori di modo che i pori lattiferi sono in numero non superiori a 10-15.
In ciascuna mammella si intersecano inoltre vasi sanguigni e vasi linfatici, che trasportano un fluido incolore denominato linfa. L’irrorazione superficiale è data dall’arteria toracica laterale, ramo dell’ascellare; l’irrorazione interna è data dall’arteria toracica interna, ramo della succlavia. Le vene mettono capo alla cefalica o alla giugulare esterna. I vasi linfatici conducono a piccoli organi: i linfonodi. I linfatici posteriori e laterali mettono capo ai linfonodi ascellari, quelli mediali drenano nei linfonodi parasternali. Nell'ascella (sotto il braccio) sono presenti diversi aggregati di linfonodi, cosi come sopra la clavicola, nella zona pettorale e in molte altre parti del corpo. Fino alla pubertà la ghiandola è rappresentata solo dalle ultime vie escretrici senza sostanziali differenze nei due sessi. Nella femmina con l’aumentata secrezione post-puberale di estrogeni si sviluppano notevolmente i dotti galattofori e si verifica la caratteristica deposizone di tessuto adiposo sottocutaneo. Tale azione morfogenetica degli estrogeni è potenziata dalla tiroxina. Gli acini ghiandolari si sviluppano più tardi, ma soprattutto in occasione della gravidanza, per l’azione combinata del progesterone e degli estrogeni. Gli acini ghiandolari sono rivestiti da cellule epiteliali cubiche monostratificate; nel loro citoplasma si accumulano mano a mano piccole gocce di precursore del latte ( lipidi e protidi), cosicchè le cellule aumentano gradatamente di volume.
La fuoriuscita del latte nel lume degli alveoli avviene in parte per il passaggio delle proteine, dei grassi e dei componenti solubili attraverso la membrana cellulare intatta (secrezione merocrina) e in parte perché la parte apicale del citoplasma di alcune cellule si distacca senza che ciò implichi la distruzione della cellula medesima (secrezione apocrina). Subito all'esterno delle cellule ghiandolari degli acini sono situate alcune cellule mioepiteliali contrattili dette anche cellule “a paniere”, perché anastomizzandosi tra loro sembrano quasi formare un paniere che circonda l’acino ghiandolare. Altre cellule mioepiteliali sono disposte anche attorno ai dotti escretori. L’aumento di volume della mammella in gravidanza è causato in prevalenza dall'aumento del tessuto ghiandolare, e solo in parte dall'aumento di quello adiposo e connettivo.

Fisiologia della mammella 
La morfologia macroscopica e microscopica della ghiandola mammaria femminile varia a seconda dell’attività funzionale di essa. L’influenza degli ormoni ovarici e ipofisari è particolarmente evidente durante la pubertà, i cicli mestruali, la gravidanza, l’allattamento e la menopausa. 
La mammella nel periodo della pubertà
La pubertà segna, nel sesso femminile, un’importante fase di sviluppo della regione mammaria ed è il momento in cui la regione mammaria femminile si differenzia da quella maschile. Infatti, nell’età infantile e fino alla pubertà la ghiandola mammaria è poco sviluppata ed è rappresentata soltanto dalle ultime vie escretrici ed è di fatto pressoché uguale nei due sessi. Le modificazioni a carico della ghiandola prendono luogo fin dai primi momenti dello sviluppo puberale. Lo sviluppo della ghiandola, detta telarca, si inserisce tra quei fenomeni che, nel loro insieme, definiscono il passaggio dal periodo infantile a quello adolescenziale e, quindi, adulto. Infatti, non appena si realizza l’innesco della maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio ed i livelli di gonadotropine (LH ed FSH) iniziano ad aumentare, si ha una significativa diminuzione anche dei livelli degli steroidi sessuali. All’attivazione dell’asse ipotalamico-ipofisario, il rilascio episodico delle due gonadotropine avviene dapprima solo di notte e poi, successivamente, anche di giorno, in parallelo ad un lento e progressivo aumento del volume ovarico e della quantità di estrogeni ed androgeni prodotti. Questa fase di maturazione dell’asse riproduttivo dura in media da uno a tre anni e vede nel contempo l’attivazione dell’adrenarca e la comparsa dei caratteri sessuali secondari. Mentre l'adrenarca è un fenomeno autonomo dipendente solo dalla ghiandola surrenalica, quello telarcale ha, per ovvie ragioni, una grossa dipendenza dall’evoluzione maturativa dell’asse produttivo. L’ormone promotore del telarca è l’estradiolo e solo l’evoluzione maturativa dell’ovaio ne permette la produzione. Va comunque detto che il programma di sviluppo della regione mammaria pur dipendendo dagli ormoni steroidei, è strettamente correlato al corredo genetico della paziente. Infatti, è ormai ben dimostrato che le modalità di espressione dei recettori per gli estrogeni e per il progesterone sono dipendenti da precise informazioni geneticamente trasmesse e/o acquisite, al pari del colore dei capelli o degli occhi. In base a queste caratteristiche geneticamente trasmesse lo sviluppo della ghiandola o della regione mammaria varia da individuo a individuo. In linea di principio lo sviluppo telarcale prende luogo assieme a tutte quelle modificazioni che fisiologicamente porteranno alla comparsa della prima mestruazione, evento indicato col nome menarca. Talvolta, lo sviluppo telarcale può completarsi ben prima della comparsa del menarca. Da un punto di vista morfogenetico va ricordato che non tutti gli steroidi gonadici hanno la medesima azione sulla regione mammaria. Infatti, nel corso dello sviluppo telarcale, la secrezione degli estrogeni determina un notevole sviluppo dei dotti galattofori, mentre solo successivamente il progesterone induce l’accrescimento degli alveoli: la deposizione di adipe sottocutaneo e l’aumento del tessuto connettivo determineranno la formazione del corpo mammario e la definitiva conformazione morfogenetica della mammella.

Riflessi sulla mammella della gravidanza e del parto
La mammella durante la gravidanza
E’ soltanto durante la gravidanza che si verifica il completo sviluppo della mammella, con la formazione degli acini ghiandolari. Durante la gravidanza la ghiandola si prepara al suo compito fisiologico sotto l’influsso degli ormoni ipofisari, con dilatazione e proliferazione dei tubuli ghiandolari e trasformazione dell’epitelio ghiandolare in epitelio cubico. Lo sviluppo della mammella durante la gravidanza è indotto dall'ormone lattogeno placentare (hPL) a cui è riconosciuta un’azione mastoplastica, particolarmente rivolta alle vie escretrici. In questa fase anche altri ormoni presentano effetti significativi sulla regione mammaria. Gli ormoni tiroidei (tiroxina o T4) potenziano l’effetto dell’estradiolo, mentre gli aumentati livelli plasmatici del progesterone ovarico prima e placentare dopo, elevati per molte settimane, in combinazione con l’hCG promuovono ulteriormente la differenziazione della mammella specialmente per quanto riguarda la parte alveolare, completando così l’azione dell’estrogeno. Nel secondo mese di gravidanza, in corrispondenza delle estreme ramificazioni periferiche delle vie escretrici, si delineano delle gemmazioni dalle quali, verso il 4°, 5° mese prendono origine gli acini ghiandolari; la differenziazione della ghiandola si completa perciò nella seconda metà della gravidanza. Le connessioni funzionali tra mammella ed apparato genitale si rivelano fin dall’inizio delle funzioni sessuali, sia per il parallelismo della evoluzione tra apparato genitale femminile e mammella alla pubertà, sia per i fenomeni funzionali che generalmente si rivelano nel periodo premestruale (senso di tensione mammaria) e che dipendono da periodici piccoli stimoli all'accrescimento che pervengono al parenchima mammario da parte degli ormoni ovarici. Infatti, l’ormone che maggiormente agisce sulla ghiandola mammaria è l’estradiolo, che induce un aumento delle dimensioni (più o meno marcato) agendo sul parenchima. 
Il progesterone ha la caratteristica di agire parzialmente sul tessuto ghiandolare, ma molto più sulla ritenzione idrica del tessuto connettivo circostante la ghiandola, inducendo un più vistoso aumento delle dimensioni della mammella. E’ l’azione combinata di questi steroidi per molte settimane che determina la cospicua crescita mammaria in gravidanza. 
La mammella durante il post-partum
L’attività funzionale vera e propria della mammella ha inizio durante la gravidanza e raggiunge la completa espressione dopo il parto. Durante l’ultimo trimestre di gravidanza, infatti, a livello della ghiandola mammaria si osserva una progressiva ipertrofia cellulare, accompagnata da una differenziazione funzionale. Nelle cellule aumenta l’attività di sintesi, con maggiore attivazione della sintesi proteica. Questa prima fase vede la raccolta di liquido biancastro nei dotti galattofori contenente un materiale ad alto contenuto di grasso, che prende il nome di colostro. E’ questa una fase di preparazione della mammella alla sua funzione di produzione di latte per il nutrimento del neonato. La seconda fase di evoluzione funzionale della mammella, detta fase lattogena, inizia circa 14-48 ore dopo il parto. Gli elementi dell’epitelio ghiandolare aumentano notevolmente di volume e modificano la loro morfologia assumendo una forma piramidale: i nuclei si dispongono alla base, all'apice della cellula il citoplasma è infarcito di vacuoli contenenti grasso che rappresentano il prodotto della secrezione cellulare. Questo viene liberato per necrobiosi e distacco della porzione apicale della cellula (secrezione apocrina) o per fuoriuscita del prodotto di secrezione, rimanendo integro il citoplasma (secrezione diacrina). L’insorgenza della secrezione del latte, comunemente indicata come montata lattea, è legata all'azione ormonale della prolattina (PRL). E’ importante ricordare che mentre la lattogenesi è sotto il controllo dell'adenoipofisi (direttamente dalla PRL e indirettamente dagli estrogeni), la lattopoiesi, ovvero l’espulsione del latte, è sotto il controllo ormonale della neuroipofisi che produce ossitocina e vasopressina. Questo controllo dell’eiezione del latte si realizza mediante un meccanismo riflesso neuro-ormonale. La stimolazione della regione del capezzolo, determinata dall'atto della suzione, stimola le vie sensitive afferenti di quella regione mandando impulsi che raggiungono l’ipotalamo e stimolando la produzione e secrezione di ossitocina. Quest’ultima, grazie al trasporto assonico neuronale, giunge alla parte posteriore dell’ipofisi (neuroipofisi) e qui si concentra. Quando lo stimolo della suzione arriva, si libera nel sangue l’ossitocina così accumulata nella neuroipofisi. Giunta a livello della regione della ghiandola mammaria, l’ossitocina induce la contrazione delle cellule mioepiteliali che, a forma di canestro (o paniere), avvolgono gli alveoli e i dotti ghiandolari mammari, provocando così l’emissione del latte. 
La mammella nel periodo della menopausa
Altro periodo importante nel corso della vita della donna è la menopausa. In questo periodo il calo del livello di estrogeni determina una progressiva involuzione della ghiandola mammaria, la quale va incontro ad un processo di ipotrofia del tessuto ghiandolare.







Le fonti

  • G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, N. Ragni – Ginecologia e Ostetricia Vol. 1 – Società editrice Universo
  •  Carmine Nappi – Ostetricia e Ginecologia Vol. II – Idelson-Gnocchi
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giovedì 23 agosto 2012

Quando le madri non sono felici: le ombre della maternità

Il parto è un evento emotivamente e fisicamente stravolgente e rappresenta anche il momento, rapidissimo, in cui la donna va incontro a nuove trasformazioni sia per quanto riguarda il suo fisico, sia per quanto riguarda il suo ruolo. Psicologicamente rappresenta il momento di passaggio definitivo dal ruolo di figlia a quello di madre e il momento in cui per la prima volta la madre vede il proprio figlio vivere fuori ed indipendentemente da lei. Si tratta dunque di un cambiamento molto significativo nella vita di una coppia, ma soprattutto nella vita di una donna, che può essere accompagnato da "senso di perdita" per uno stato di vita ben noto e conosciuto, mentre occorre affrontare una nuova realtà con totale smarrimento.
La gravidanza e il parto sono quindi certamente fonte di stress che spesso scatenano nelle neo-mamme una serie di disturbi dell'umore. 
Esiste un ampio numero di donne che dopo il parto vive momenti di difficoltà psicologiche legati soprattutto all'enorme cambiamento che l'arrivo di un bambino porta con sé. Tra queste donne alcune possono cadere nel tunnel buio della depressione che rende grigio e insopportabile ogni giorno, ogni impegno, ogni gioia, ogni sorriso. Ecco allora che occuparsi della quotidianità diventa insopportabile, accudire la propria creatura un compito immane, per il quale non si è mai sufficientemente adeguati. E così ogni pianto del bambino è la conferma di quanto si è incapaci come madre, mentre non si riesce a far altro che ignorare e far tacere dentro di sé tutto ciò che di positivo c'è nell'aver accanto a sé ogni giorno una creatura che ha bisogno della propria mamma, al nutrimento affettivo, alle attenzioni e alle cure amorevoli che le diamo. 
E’ importante sfatare il mito secondo cui dopo il parto è tutto finito ed ogni problema è risolto perché è proprio in quel momento che la donna ha bisogno di aiuto. 

 Secondo i Research Diagnostic Criteria, esistono tre quadri diversi di forme depressive nella fase post-parto: 
- Blues post-parto (Baby-blues)
- Depressione post-parto
- Psicosi post-parto


Blues post-parto 
Un tempo questa condizione veniva chiamata “lacrime del latte” e, ieri come oggi, corrisponde all'insieme di piccoli disturbi dell’umore, temporanei e passeggeri (verosimilmente una concausa di fattori ormonali ed emotivi), che colpiscono le neo mamme anche laddove il figlio sia stato fortemente desiderato e la gravidanza abbia avuto un decorso normale. Secondo dati statunitensi il baby blues riguarda più o meno il 70% delle puerpere e solo il 20% delle mamme non ha sintomi di sorta. 
Si manifesta durante la prima settimana post-parto. Insorge infatti da 3-5 giorni (spesso in coincidenza con il ritorno a casa) fino a 10 giorni dal parto. Si manifesta maggiormente nelle primipare e in donne di condizione sociale disagiata; altri fattori di rischio sono rappresentati da una anamnesi positiva personale o familiare per depressione, recenti eventi stressanti, ansia durante la gravidanza. 
Sintomi
Clinicamente le pazienti presentano irritabilità, labilità umorale e facilità al pianto, sonno disturbato, difficoltà di memoria o concentrazione, pensieri negativi rispetto al bambino. 

Quali sono le cause?
A monte di questa sintomatologia è determinante la transitoria vulnerabilità biologica: nei primi giorni dopo il parto il corpo della neomamma è messo a dura prova da un repentino calo di ormoni. Gli estrogeni ed il progesterone, che hanno dato benessere in gravidanza, raggiungono livelli anche inferiori a quelli precedenti il concepimento e provocano inevitabilmente un turbamento emotivo. Durante questo periodo l’ossitocina, ormone che gioca un ruolo fondamentale nel meccanismo del parto naturale, svolge un compito importante anche nel far dimenticare il dolore legato al parto. Tuttavia l’ossitocina diluisce l’entusiasmo e l’euforia legata alla sensazione di aver superato un traguardo. Anche la prolattina, la cui azione è essenziale nella produzione del latte, ha effetti sulla psiche a seconda della quantità di progesterone presente. A ciò si sommano gli aspetti emotivi legati all’idea che la donna ha di sé: la trasformazione fisica e la perdita di una figura snella e attraente, la sensazione di non essere più una persona libera (il bambino pone limiti anche forti alla mobilità) o la perdita della propria identità con la necessità di costruirne una nuova, da “donna” a “donna e mamma”, possono determinare situazioni di stress psicologico. A completare il caleidoscopio delle cause esistono anche fattori pratici: le necessità dell’allattamento che alterano il ritmo sonno-veglia della madre, le difficoltà oggettive nell’accudire il bambino, l’assenza del partner o di un supporto emotivo e pratico da parte dei familiari, la presenza di un altro figlio piccolo, i problemi economici o l’isolamento sociale. Inoltre altri fattori possono essere già presenti prima o durante la gravidanza: un concepimento non desiderato, episodi di depressione più o meno acuta in famiglia, l’aver sofferto di sindrome premestruale. Questi molteplici fattori contribuiscono a gettare le basi per lo sviluppo di forme depressive ben più gravi. E’ così che si sfocia nella depressione post partum vera e propria.
Da un punto di vista assistenziale è fondamentale che questi sintomi vengano intercettati e indagati dal personale sanitario (ostetrica, infermiera, medico), il cui compito, nelle forme non gravi è quello di fornire spiegazioni in merito al loro vissuto e rassicurare la paziente. 
La prognosi è ottima e i sintomi tendono a regredire velocemente nell'arco di pochi giorni, soprattutto se la donna riceve un adeguato sostegno dall'ambiente familiare nella gestione del piccolo e di sé. La condivisione della nuova esperienza con altre neo-mamme può aiutare a sdrammatizzare e a sentirsi normalmente adeguate nel ruolo che sta sostenendo. In alcuni casi il quadro può peggiorare e progredire verso una depressione clinica. 
Si ricorda inoltre che il 20% delle mamme che hanno presentato il blues post-parto possono presentare un episodio depressivo nel corso dell’anno successivo al parto.


Depressione post-parto 
La depressione post-natale ha una prevalenza del 10-20% ed eziologicamente vengono ipotizzate cause ormonali e stress di natura psicosociale. Insorge entro 4-6 settimane, fino a sei mesi dal parto. Mediamente può avere una durata di 4-6 settimane se trattata, altrimenti può persistere fino ad un anno. 
E’ associata a diverse condizioni quali: età avanzata, relazioni conflittuali, mancanza di supporto sociale, anamnesi positiva per depressione, problemi fisici, ipotiroidismo. 
Sintomi
Clinicamente la paziente presenta una sintomatologia sovrapponibile a quella della depressione maggiore: flessione dell’umore fino ad ideazione suicidaria, ansia, angoscia, anedonia, irritabilità, senso di colpa e di inadeguatezza, colpevolizzazione (non sono una buona madre), insonnia (spesso mascherata dalle poppate notturne), calo dell’appetito e della libido, ridotta capacità di concentrazione e dell’attenzione. A questo spesso si associa la presenza di eccessiva preoccupazione per la salute del neonato o il non provare sentimenti di amore verso il figlio, fino a pensieri di infanticidio. E’ importante sottolineare che le pazienti non affermano di sentirsi depresse. 
E’ molto importante riuscire a individuare precocemente i sintomi e quindi mettere in atto le strategie terapeutiche necessarie con l’impostazione di adeguate terapie farmacologiche e di supporto (counseling, psicoterapeutiche, psichiatriche, sociali).

Psicosi post-parto 
Ha una prevalenza dello 0,1-0,2%. Le cause vengono ricercate in cause genetiche (una anamnesi familiare positiva per disturbi psichiatrici maggiori predispone alla depressione post-parto) e biologiche (un drastico calo degli estrogeni/progesterone/cortisolo e le interazioni con la serotonina e la dopamina). 
Sono maggiormente a rischio le primipare, le donne single e le pazienti con anamnesi di disturbi bipolari (la presenza di questo ultimo dato in particolare predice un rischio di psicosi del 20%). 
Indicativamente può insorgere tra 3 e 14 giorni dal parto e può avere una durata di 6-12 settimane o più. 
La psicosi spesso è una emergenza psichiatrica con necessità di ricovero, soprattutto in relazione al pericolo di suicidio o infanticidio. 
Sintomi
La paziente presenta insonnia, confusione, irritabilità, disturbi affettivi (nel 75% dei casi), sintomi schizofrenici (nel 25% dei casi), delirium con disorientamento spazio temporale e cognitivo, allucinazioni, manie e perdita del senso di realtà. 
La prognosi, al di là del quadro che può presentarsi anche drammatico, è buona e nel 70% dei casi, se adeguatamente trattate, le pazienti si ristabiliscono. La prognosi è peggiore se sono presenti sintomi schizofrenici. 
E’ certamente importante considerare anche il rischio di ulteriori eventi psicotici che si attesta intorno al 50% in caso di nuova gravidanza e al 20% in generale.

Le vie d'uscita? Tante! 
  • Gustare la gioia della maternità
  • Maturare e accettare di crescere
  • Vivere bene nel proprio ruolo
  • La parola chiave: rilassarsi, amarsi, prendersi cura si sé
  • Utilizzare l'esercizio fisico per riattivare il modo in cui vi sentite
Lo sforzo che bisogna fare è quello di confidarsi: con il proprio compagno, con le amiche che magari hanno avuto la stessa esperienza, o con i parenti, per evitare di irrigidirsi nella propria solitudine. La depressione può essere un modo per entrare in contatto con se stesse, per conoscersi meglio e, in fondo, crescere. Ma, importante almeno quanto il confidarsi, è il riuscire a delegare: non dimenticare che un  bambino è figlio di una coppia e non solo di una donna: quindi non aver paura di coinvolgere il compagno nella cura del tuo cucciolo! E' indispensabile il supporto dei parenti nel fare capire alla donna che nessuno nasce esperto e che anche lei, un po’ per volta, imparerà a diventare una mamma “sufficientemente buona”(Winnicott). 
A chi rivolgersi?
Il personale ostetrico deve fornire nell'immediato post-partum una assistenza individualizzata e flessibile, basata sull'identificazione precoce dei sintomi depressivi, onde poter attuare in maniera tempestiva una adeguata strategia preventiva. Inoltre i consultori e le associazioni specializzate hanno il compito di sostenere la donna in caso di bisogno e metterla in guardia dai tre miti che, secondo l’American College of Obstetrician and Gynecologists, possono generare frustrazioni: 
1. FARE LA MAMMA E’ ISTINTIVO. 
Niente di più falso: è un’attività complessa che richiede l’apprendimento di tecniche e astuzie varie e non deve essere un dramma se si incontra qualche insuccesso. 
2. IL BAMBINO E’ PERFETTO. 
E’ un’illusione: ogni bambino ha la propria personalità ed è normale che non rispecchi il ritratto ideale del nascituro fantasticato dalla madre e aggravato dal confronto con i figli degli altri “così carini e buoni”. 
3. MAMMA E’ PERFEZIONE. 
E’ ovvio che nessuno è perfetto e comunque gli errori sono ammessi. Non provare inizialmente un eccezionale trasporto per il neonato può capitare, ma l’affetto cresce con la confidenza. 

Da queste parole capiamo quanto sia difficile esercitare il mestiere di mamma e di donna allo stesso tempo. Molte insidie intralciano il cammino della maternità e molte ombre oscurano il rapporto tra madre e bambino. Ma se è vero che l’ombra esiste per farci rendere conto della presenza della luce, ogni mamma che si ritrova inerme di fronte alle sue debolezze potrà riuscire a ritrovare quello spiraglio di luce che le permetta di illuminarsi e illuminare la vita del suo bambino e di chi le sta intorno.

È importante, quindi, che le donne e la famiglia siano correttamente informate sui rischi di questa sindrome e proprio a tal fine anche il Ministero della Salute ha messo a punto un progetto mirato al sostegno della donna dopo il parto. La campagna “Un sorriso per le mamme“ promossa da O.N.Da (Osservatorio sulla Salute della Donna) con il patrocinio della presidenza del Consiglio dei Ministri e dal Ministero della Salute vuole trasmettere un messaggio chiaro: le donne non sono sole e si può uscire da questo momento di depressione, anche grazie alla condivisione delle proprie paure. Il messaggio della campagna di comunicazione è “non sei sola, uscirne si può”.

La mamma che soffre di disordini mentale, la depressione post-parto, non  dovrebbe essere lasciata sola, ma capita e confortata.

Fonti
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