Il puerperio

Il termine puerperio deriva dal latino “puer” (bambino) e “parere” (generare).

Dal punto di vista psicologico è una fase molto delicata sia per la donna che per la coppia e si manifesta in maniera differente a seconda di come sono stati vissuti gravidanza e parto.

Quindi è un periodo che necessita di sorveglianza clinica ma anche di  “caring”.

Il caring sarà rivolto a:

  •       Sostenere, accompagnare e incoraggiare la coppia al ruolo genitoriale

  •      Promuovere il “bonding” ossia il legame e attaccamento genitori-figlio

In diversi Punti Nascita è stato applicato proprio per favorire questo legame precocemente e continuativamente tra madre e figlio, il “rooming-in” (permanenza del neonato in stanza con la madre), che promuove anche l’allattamento al seno e favorisce la prevenzione delle infezioni ospedaliere e crociate da manipolazioni da parte del personale sanitario. 

Ma che cos'è il puerperio?

E’ il periodo di tempo compreso tra il secondamento e la ripresa dell’attività ciclica  dell’ovaio (comprende il post-partum).

Ha una durata di circa  6-8 settimane ed è un periodo in cui avviene la regressione della maggior parte delle modifiche gravidiche locali e sistemiche. 

Fanno aprte del puerperio anche le prime 2 ore che seguono il secondamento definite “post partum”. 

In questo periodo avvengono molti cambiamenti di tipo biologico e psicologico:

•       Ritorno degli organi riproduttivi alle condizioni pregravidiche

•       Scomparsa delle modifiche anatomo funzionali della gravidanza

•      Modificazioni mammarie per la lattazione

•      Assunzione del ruolo genitoriale, allattamento, cura del neonato

     Circa l’80% delle donne che non allattano avranno la ricomparsa della mestruazione a circa 40-50 gg dal parto. La prima mestruazione dopo il parto si chiama “capoparto”. In alcune donne la mestruazione ricompare già dal 28° giorno dopo il parto.Tuttavia nella maggior parte delle donne che allattano la durata dell’amenorrea è maggiore (in media 67 giorni); in molti casi l’amenorrea dura tutto il periodo dell’allattamento (amenorrea da allattamento). La prolattina infatti va ad influenzare la  regolarità del ciclo ovarico interferendo con  l’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio e provocando oligomenorrea o amenorrea. E’ da considerare patologica un’amenorrea che si prolunghi oltre 6 mesi dopo la data del parto.

Che cosa avviene nel puerperio?

Utero

Nel post-partum l’utero per contrazione tetanica assume una forma a globo (globo di sicurezza) diconsistenza duro-lignea ed il suo fondo è situato a metà tra sinfisi pubica e linea ombelicale trasversa (OT). Dopo le prime due ore dal parto l'utero risale fino a superare di qualche cm la linea OT, sia perché interviene un certo grado di rilasciamento del miometrio, sia perché la parziale ripresa del tono della muscolatura del pavimento pelvico tende a sospingere l’organo verso l’alto. Lo stato di ripenezza della vescica urinaria o anche il suo incompleto svuotamento possono ulteriormente accentuare la risalita dell’organo nella cavità addominale. Dopo il parto vaginale il SUI ed il collo uterino formano un collare cilindrico spesso circa 0.5 cm e lungo 3-6 cm che sporge in vagina ed il collo è beante per le prime ore (può entrarci una mano).

La bocca uterina (OUE) è edematosa ed i suoi bordi sono di colore violaceo o nerastro, irregolari per varie incisure.

L’OUI è più ristretto, a cercine anulare e di diametro di poco inferiore a quello del canale cervicale e segna il confine con il corpo dell’utero. Col passare delle ore il collo si chiude.

La cavità uterina, virtuale per apposizione delle pareti, ha un diametro antero-posteriore di circa 12 cm e le pareti sono spesse circa 5 cm.

Per i processi involutivi al 10° g il fondo uterino non si palpa più sopra la sinfisi pubica e l’utero dopo circa 6 settimane ha riacquistato le dimensioni originarie (55-60 g).

Subito dopo il parto il peso dell’utero è di circa 1 Kg e dopo una settimana è già dimezzato. 

Dopo 6 settimane ritorna a circa 60 grammi. Al 3° g OUE e OUI sono pervi a 1-2 dita. In 10° giornata l’OUI è chiuso mentre l’OUE resta svasato.

Dopo 7 gg dal parto si apprezza di nuovo la cervice e si è ripristinato il canale cervicale. Se le lacerazioni cervicali sono numerose, ne residua indurimento e retrazione cicatriziale della portio.

L’OUE rimane stabilmente deformato e non è più puntiforme ma a fenditura orizzontale o obliqua. Il SUI si contrae e retrae e dopo alcune settimane scompare nuovamente nell’istmo come punto di passaggio  tra corpo e collo.

Che cos'è la lochiazione?

E’ una perdita vaginale di varia entità e aspetto nei diversi gg del puerperio, dovuta allo sfaldamento della decidua.

•        Ha reazione alcalina.
•        L’odore è tipo il grasso rancido.
•       Nei primi 5 gg se ne emettono circa 250-300 g.

 E’ rossa perché ematica i primi 2-6 gg (lochia rubra), poi diventa giallastra sieroematica (lochia serosa)  sino al 10°g e dopo 10 gg  scarsa, bianca e cremosa (leucociti) (lochia alba). Possono durare  2- >4 sett. Nelle donne che non allattano la lochiazione può restare ematica  anche per 2 settimane e possono protrarsi  come scarse perdite ematiche anche sino alla 6° settimana di puerperio.

Cosa sono i morsi uterini?

   Dolori intermittenti crampiformi che dalla regione lombosacrale si irradiano alle fosse iliache e alla radice delle cosce. Si verificano nei primi gg di puerperio. Sono dovuti a contrazioni uterine e si accompagnano ad emissione maggiore di lochi.Sono più frequenti nelle multipare. Nelle donne che allattano al seno si manifestano durante la poppata per attivazione del riflesso mammillo-post-ipofisario e liberazione di ossitocina. A volte necessitano di analgesici e della sospensione degli uterotonici.

Vagina, vulva e perineo

La vulva perde la sua succulenza (per decongestione ed eliminazione di acqua).

Le piccole lesioni guariscono spontaneamente. Dell’imene lacerato rimangono piccoli lembi (caruncole mirtiformi) Il perineo è sede di episiorrafia o lacerazioni che a poco a poco cicatrizzano.Esso riprende tono e consistenza dopo alcune settimane. Può persistere diastasi della sinfisi pubica con pubalgie che di norma guariscono spontaneamente. Possono residuare dolori sacro-coccigei per diverso tempo, con guarigione spontanea di norma. Il rilassamento dei legamenti pelvici può causare sciatalgia e difficoltà  alla  deambulazione.

Parete addominale ed altre strutture endopelviche

•       La parete addominale rimane flaccida ed atonica per circa 5-6 settimane.
•     Può verificarsi diastasi dei muscoli retti che non regredisce facilmente.
•    Le strie gravidiche (smagliature) si riducono ma saranno permanenti, trasformandosi in piccole aree   lineari di colore madreperlaceo.
•     L’iperpigmentazione della linea alba non scompare totalmente.
•    Il peritoneo viscerale che ricopre l’utero resta con plicature  per circa una settimana per la riduzione improvvisa di volume del viscere ma dopo la prima settimana la sierosa peritoneale si adatta al corpo uterino assumendo l’aspetto liscio abituale.
•    I legamenti rotondi dopo varie settimane riacquistano  il tono e le dimensioni  originarie se non dopo diverse settimane.
•      Le tube in alcune settimane perdono turgore ed iperemia.
•     Nell’ovaio si completa la regressione del corpo luteo gravidico che si trasforma in “corpo fibroso”.

  Fenomeni generali del puerperio

Sistema nervoso

•          Prevale nei primi gg bradicardia  spiccata, ipotensione ortostatica.
•          Sonnolenza e astenia.
•          Labilità emozionale (pianto, crisi depressive) che interessa più del 50% delle puerpere e che scompare in pochi gg.

Apparato circolatorio

       Aumento del lavoro del cuore e della gittata cardiaca (+ 30%) per i primi gg.

       A volte c’è un transitorio aumento del volume plasmatico (emodiluizione). Entro una settimana il 

       volume del sangue ritorna ai livelli pre-gravidici  (eliminazione di acqua).

       Transitorio  possibile aumento della PA (solitamente risoluzione spontanea in poche settima (attenzione 

      agli ossitocici e uterotonici!!)

      Eventuali varici si riducono ma non scompaiono.

Apparato respiratorio

 La capacità vitale riprende velocemente il valore pre-gravidico. Si riduce la frequenza respiratoria.

Entro la fine della prima settimana tutto ritorna alle condizioni pre-gravidiche.

Apparato gastrointestinale

Tutti gli organi endoaddominali per la involuzione uterina ritornano alle loro sedi.  Frequenti stipsi e meteorismo (anche per ipotonia muscoli addominali e inibizione riflessa della defecazione per timore del dolore). Frequenti emorroidi (e trombosi). Appetito variabile. Sete intensa.

Apparato urinario
Tutte le modifiche gravidiche anatomo-funzionali regrediscono entro 3 settimane. Se compare lieve proteinuria in travaglio e nelle ore dopo, in pochi gg scompare. L’uretere dislocato e spesso dilatato, torna in sede e di calibro normali entro 2 mesi circa. Frequente transitoria difficoltà ad urinare nei primi gg (atonia vescicale, traumi contusivi con edema collo vescica ed uretra) (ripresa in 2-3 gg). Meno frequente una modica incontinenza urinaria da sforzo (IUS) per paresi transitoria degli sfinteri.

Metabolismo

Il metabolismo basale torna ai valori pre-gravidici entro 2 settimane.

Si può osservare:

- Transitorio aumento dell’azotemia (per > catabolismo.

- Transitoria iperglicemia (1 g).

-  Per poliuria e sudorazione intensa si ha l’eliminazione di acqua (- 2/3Kg in 3-4gg).

- Frequente la chetonuria puerperale (2-3gg, per travagli lunghi e faticosi).

-  Frequente creatininuria (per 2 sett., per l’intenso catabolismo).

Temperatura

           La temperatura ascellare non deve salire > 37.2°C. Il “brivido fisiologico” non dipende da variazioni termiche (allergia a microemboli di Liquido amniotico?   Dispersione calorica in corso di travaglio?).

      Tuttavia in prima settimana possono esserci transitorie elevazioni ma < 38°C.    Con la montata lattea aumenta di pochi decimi di grado la Temperatura ascellare. 

Principali ormoni e loro livello in puerperio

  hCG: scompare in 10-15 gg

  FSH: valori bassissimi nei primi 10-12gg

  LH: bassi livelli  sino al 28° giorno, ma saltuari picchi di tipo ovulatorio nel periodo del capoparto.

  Estrogeni: rapida caduta sino a valori della fase follicolare precoce. Non si alzano per un  po’ neanche 

 quando comincia ad alzarsi l’FSH (relativa insensibilità ovarica alle Gn).

  Progesterone: rapida caduta dopo il parto e rimane molto basso sino alla ripresa del ciclo ovarico.

 La PRL aumenta progressivamente già in gravidanza per opera delle cellule lattotrope ipofisarie con 

valori che, rispetto ai pregravidici (5-25 ng/ml), raggiungono valori elevatissimi nel III trimestre (90-250 

ng/ml).

Nei giorni immediatamente  prima del parto e per pochi gg dopo non si notano grandi variazioni della 

PRL. Dpo il 5° g comincia a diminuire.

Nelle donne che allattano si nota un immediato aumento della PRL durante e subito dopo la suzione.