Forma, struttura e sviluppo delle mammelle

Anatomia della mammella 

La mammella umana è un organo pari (due) e simmetrico, posto nella regione anteriore del torace, ai lati della linea mediana, localizzate tra il terzo e il sesto spazio intercostale. L'organo è costituito in parte da tessuto cutaneo, in parte da strutture ghiandolari: nel complesso queste componenti costituiscono la ghiandola mammaria 

La mammella femminile 

La mammella femminile può essere idealmente suddivisa in quattro quadranti, costituiti da due linee perpendicolari che si intersecano presso il capezzolo. Più nel dettaglio, il tessuto mammellare è composto da: 

• una componente ghiandolare, (15-20 lobi, ognuno dei quali ha uno sbocco verso il capezzolo attraverso un dotto galattoforo); 
• una componente di tessuto adiposo, in cui sono concretamente inserite ed immerse le strutture ghiandolari; 
• una componente fibrosa di sostegno, che genera suddivisioni tra le diverse appendici ghiandolari. 

Il tessuto ghiandolare mammario è di origine ectodermica mentre la componente connettivale è di origine mesodermica. Il bottone mammario primitivo deriva dalla porzione craniale della cresta lattea, un ispessimento dell’ectoderma già presente nell'embrione di 6 settimane, che si estende dalle ascelle all’inguine. I residui e le creste mammarie che persistono solo nella sede delle future mammelle, formano le gemme primarie nel corso della quinta settimana che si accrescono nel derma sottostante. Nel corso della decima settimana, la gemma primaria comincia a ramificarsi e per la dodicesima settimana si sono formate diverse gemme secondarie. Dopo il quarto mese di vita endo uterina, una ventina di digitazioni ghiandolari si spingono in profondità costituendo, una volta canalizzatesi negli ultimi due mesi di gestazione, i dotti lobari principali. Poco dopo la nascita, la proliferazione del mesoderma dà origine ad un piccolo capezzolo rilevato. La componente ghiandolare è formata da una ghiandola alveolare composta, formata da 15-20 lobi morfologicamente indipendenti. Ogni lobo, a sua volta, è suddiviso in numerosi lobuli e ciascun lobulo consta di numerosi alveoli o acini. Ogni lobulo fa capo ad un dotto escretore lobulare; i dotti lobulari confluiscono nei dotti interlobulari; ogni lobo ghiandolare è provvisto di un unico dotto galattoforo nel quale confluiscono tutti i dotti interlobulari di quel determinato lobo. I dotti galattofori a loro volta confluiscono nei seni lattiferi, situati subito al di sotto del capezzolo e costituiti da una porzione dilatata del dotto galattoforo. I dotti si diramano sino al capezzolo, situato al centro di una zona cutanea di colore scuro, l'areola; essa è costituita da piccole sporgenze, generate dalla presenza sottostante di ghiandole sebacee. Sia il capezzolo che l'areola sono dotati di fibre muscolari lisce che ne permettono la contrazione. La contrazione genera l'erezione del capezzolo ed il corrugamento dell'areola. Ciò permette, nel periodo dell'allattamento, un agevole deflusso del latte. Prima dello sbocco in superficie vi è la confluenza di alcuni dotti escretori di modo che i pori lattiferi sono in numero non superiori a 10-15.
In ciascuna mammella si intersecano inoltre vasi sanguigni e vasi linfatici, che trasportano un fluido incolore denominato linfa. L’irrorazione superficiale è data dall’arteria toracica laterale, ramo dell’ascellare; l’irrorazione interna è data dall’arteria toracica interna, ramo della succlavia. Le vene mettono capo alla cefalica o alla giugulare esterna. I vasi linfatici conducono a piccoli organi: i linfonodi. I linfatici posteriori e laterali mettono capo ai linfonodi ascellari, quelli mediali drenano nei linfonodi parasternali. Nell'ascella (sotto il braccio) sono presenti diversi aggregati di linfonodi, cosi come sopra la clavicola, nella zona pettorale e in molte altre parti del corpo. Fino alla pubertà la ghiandola è rappresentata solo dalle ultime vie escretrici senza sostanziali differenze nei due sessi. Nella femmina con l’aumentata secrezione post-puberale di estrogeni si sviluppano notevolmente i dotti galattofori e si verifica la caratteristica deposizone di tessuto adiposo sottocutaneo. Tale azione morfogenetica degli estrogeni è potenziata dalla tiroxina. Gli acini ghiandolari si sviluppano più tardi, ma soprattutto in occasione della gravidanza, per l’azione combinata del progesterone e degli estrogeni. Gli acini ghiandolari sono rivestiti da cellule epiteliali cubiche monostratificate; nel loro citoplasma si accumulano mano a mano piccole gocce di precursore del latte ( lipidi e protidi), cosicchè le cellule aumentano gradatamente di volume.
La fuoriuscita del latte nel lume degli alveoli avviene in parte per il passaggio delle proteine, dei grassi e dei componenti solubili attraverso la membrana cellulare intatta (secrezione merocrina) e in parte perché la parte apicale del citoplasma di alcune cellule si distacca senza che ciò implichi la distruzione della cellula medesima (secrezione apocrina). Subito all'esterno delle cellule ghiandolari degli acini sono situate alcune cellule mioepiteliali contrattili dette anche cellule “a paniere”, perché anastomizzandosi tra loro sembrano quasi formare un paniere che circonda l’acino ghiandolare. Altre cellule mioepiteliali sono disposte anche attorno ai dotti escretori. L’aumento di volume della mammella in gravidanza è causato in prevalenza dall'aumento del tessuto ghiandolare, e solo in parte dall'aumento di quello adiposo e connettivo.

Fisiologia della mammella 

La morfologia macroscopica e microscopica della ghiandola mammaria femminile varia a seconda dell’attività funzionale di essa. L’influenza degli ormoni ovarici e ipofisari è particolarmente evidente durante la pubertà, i cicli mestruali, la gravidanza, l’allattamento e la menopausa. 

La mammella nel periodo della pubertà

La pubertà segna, nel sesso femminile, un’importante fase di sviluppo della regione mammaria ed è il momento in cui la regione mammaria femminile si differenzia da quella maschile. Infatti, nell’età infantile e fino alla pubertà la ghiandola mammaria è poco sviluppata ed è rappresentata soltanto dalle ultime vie escretrici ed è di fatto pressoché uguale nei due sessi. Le modificazioni a carico della ghiandola prendono luogo fin dai primi momenti dello sviluppo puberale. Lo sviluppo della ghiandola, detta telarca, si inserisce tra quei fenomeni che, nel loro insieme, definiscono il passaggio dal periodo infantile a quello adolescenziale e, quindi, adulto. Infatti, non appena si realizza l’innesco della maturazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovaio ed i livelli di gonadotropine (LH ed FSH) iniziano ad aumentare, si ha una significativa diminuzione anche dei livelli degli steroidi sessuali. All’attivazione dell’asse ipotalamico-ipofisario, il rilascio episodico delle due gonadotropine avviene dapprima solo di notte e poi, successivamente, anche di giorno, in parallelo ad un lento e progressivo aumento del volume ovarico e della quantità di estrogeni ed androgeni prodotti. Questa fase di maturazione dell’asse riproduttivo dura in media da uno a tre anni e vede nel contempo l’attivazione dell’adrenarca e la comparsa dei caratteri sessuali secondari. Mentre l'adrenarca è un fenomeno autonomo dipendente solo dalla ghiandola surrenalica, quello telarcale ha, per ovvie ragioni, una grossa dipendenza dall’evoluzione maturativa dell’asse produttivo. L’ormone promotore del telarca è l’estradiolo e solo l’evoluzione maturativa dell’ovaio ne permette la produzione. Va comunque detto che il programma di sviluppo della regione mammaria pur dipendendo dagli ormoni steroidei, è strettamente correlato al corredo genetico della paziente. Infatti, è ormai ben dimostrato che le modalità di espressione dei recettori per gli estrogeni e per il progesterone sono dipendenti da precise informazioni geneticamente trasmesse e/o acquisite, al pari del colore dei capelli o degli occhi. In base a queste caratteristiche geneticamente trasmesse lo sviluppo della ghiandola o della regione mammaria varia da individuo a individuo. In linea di principio lo sviluppo telarcale prende luogo assieme a tutte quelle modificazioni che fisiologicamente porteranno alla comparsa della prima mestruazione, evento indicato col nome menarca. Talvolta, lo sviluppo telarcale può completarsi ben prima della comparsa del menarca. Da un punto di vista morfogenetico va ricordato che non tutti gli steroidi gonadici hanno la medesima azione sulla regione mammaria. Infatti, nel corso dello sviluppo telarcale, la secrezione degli estrogeni determina un notevole sviluppo dei dotti galattofori, mentre solo successivamente il progesterone induce l’accrescimento degli alveoli: la deposizione di adipe sottocutaneo e l’aumento del tessuto connettivo determineranno la formazione del corpo mammario e la definitiva conformazione morfogenetica della mammella.

Riflessi sulla mammella della gravidanza e del parto

La mammella durante la gravidanza

E’ soltanto durante la gravidanza che si verifica il completo sviluppo della mammella, con la formazione degli acini ghiandolari. Durante la gravidanza la ghiandola si prepara al suo compito fisiologico sotto l’influsso degli ormoni ipofisari, con dilatazione e proliferazione dei tubuli ghiandolari e trasformazione dell’epitelio ghiandolare in epitelio cubico. Lo sviluppo della mammella durante la gravidanza è indotto dall'ormone lattogeno placentare (hPL) a cui è riconosciuta un’azione mastoplastica, particolarmente rivolta alle vie escretrici. In questa fase anche altri ormoni presentano effetti significativi sulla regione mammaria. Gli ormoni tiroidei (tiroxina o T4) potenziano l’effetto dell’estradiolo, mentre gli aumentati livelli plasmatici del progesterone ovarico prima e placentare dopo, elevati per molte settimane, in combinazione con l’hCG promuovono ulteriormente la differenziazione della mammella specialmente per quanto riguarda la parte alveolare, completando così l’azione dell’estrogeno. Nel secondo mese di gravidanza, in corrispondenza delle estreme ramificazioni periferiche delle vie escretrici, si delineano delle gemmazioni dalle quali, verso il 4°, 5° mese prendono origine gli acini ghiandolari; la differenziazione della ghiandola si completa perciò nella seconda metà della gravidanza. Le connessioni funzionali tra mammella ed apparato genitale si rivelano fin dall’inizio delle funzioni sessuali, sia per il parallelismo della evoluzione tra apparato genitale femminile e mammella alla pubertà, sia per i fenomeni funzionali che generalmente si rivelano nel periodo premestruale (senso di tensione mammaria) e che dipendono da periodici piccoli stimoli all'accrescimento che pervengono al parenchima mammario da parte degli ormoni ovarici. Infatti, l’ormone che maggiormente agisce sulla ghiandola mammaria è l’estradiolo, che induce un aumento delle dimensioni (più o meno marcato) agendo sul parenchima. 

Il progesterone ha la caratteristica di agire parzialmente sul tessuto ghiandolare, ma molto più sulla ritenzione idrica del tessuto connettivo circostante la ghiandola, inducendo un più vistoso aumento delle dimensioni della mammella. E’ l’azione combinata di questi steroidi per molte settimane che determina la cospicua crescita mammaria in gravidanza. 

La mammella durante il post-partum

L’attività funzionale vera e propria della mammella ha inizio durante la gravidanza e raggiunge la completa espressione dopo il parto. Durante l’ultimo trimestre di gravidanza, infatti, a livello della ghiandola mammaria si osserva una progressiva ipertrofia cellulare, accompagnata da una differenziazione funzionale. Nelle cellule aumenta l’attività di sintesi, con maggiore attivazione della sintesi proteica. Questa prima fase vede la raccolta di liquido biancastro nei dotti galattofori contenente un materiale ad alto contenuto di grasso, che prende il nome di colostro. E’ questa una fase di preparazione della mammella alla sua funzione di produzione di latte per il nutrimento del neonato. La seconda fase di evoluzione funzionale della mammella, detta fase lattogena, inizia circa 14-48 ore dopo il parto. Gli elementi dell’epitelio ghiandolare aumentano notevolmente di volume e modificano la loro morfologia assumendo una forma piramidale: i nuclei si dispongono alla base, all'apice della cellula il citoplasma è infarcito di vacuoli contenenti grasso che rappresentano il prodotto della secrezione cellulare. Questo viene liberato per necrobiosi e distacco della porzione apicale della cellula (secrezione apocrina) o per fuoriuscita del prodotto di secrezione, rimanendo integro il citoplasma (secrezione diacrina). L’insorgenza della secrezione del latte, comunemente indicata come montata lattea, è legata all'azione ormonale della prolattina (PRL). E’ importante ricordare che mentre la lattogenesi è sotto il controllo dell'adenoipofisi (direttamente dalla PRL e indirettamente dagli estrogeni), la lattopoiesi, ovvero l’espulsione del latte, è sotto il controllo ormonale della neuroipofisi che produce ossitocina e vasopressina. Questo controllo dell’eiezione del latte si realizza mediante un meccanismo riflesso neuro-ormonale. La stimolazione della regione del capezzolo, determinata dall'atto della suzione, stimola le vie sensitive afferenti di quella regione mandando impulsi che raggiungono l’ipotalamo e stimolando la produzione e secrezione di ossitocina. Quest’ultima, grazie al trasporto assonico neuronale, giunge alla parte posteriore dell’ipofisi (neuroipofisi) e qui si concentra. Quando lo stimolo della suzione arriva, si libera nel sangue l’ossitocina così accumulata nella neuroipofisi. Giunta a livello della regione della ghiandola mammaria, l’ossitocina induce la contrazione delle cellule mioepiteliali che, a forma di canestro (o paniere), avvolgono gli alveoli e i dotti ghiandolari mammari, provocando così l’emissione del latte. 

La mammella nel periodo della menopausa

Altro periodo importante nel corso della vita della donna è la menopausa. In questo periodo il calo del livello di estrogeni determina una progressiva involuzione della ghiandola mammaria, la quale va incontro ad un processo di ipotrofia del tessuto ghiandolare.







Le fonti

• G. Pescetto, L. De Cecco, D. Pecorari, N. Ragni – Ginecologia e Ostetricia Vol. 1 – Società editrice Universo
•  Carmine Nappi – Ostetricia e Ginecologia Vol. II – Idelson-Gnocchi